Martien Bouwmans, maakte de afgelopen 40 jaar de ontwikkelingen in de zorg van nabij mee. In verschillende functies hield hij zich bezig met de financiering en organisatie van de gezondheidszorg. Vanaf de grote stelselwijziging in 2006 tot zijn pensioen in 2018 was hij beleidsmedewerker bij Zorgverzekeraars Nederland (ZN). In de periode daarna schreef hij een boek waarin hij zijn visie voor de toekomst verder ontwikkelde. Dat boek is onlangs uitgekomen onder de titel: ‘Het zorgstelsel ontrafeld’.
Martien: “Het viel me op dat mensen die in de zorg werken zo weinig kaas hebben gegeten van hoe het stelsel van de zorg eigenlijk in elkaar steekt. Hoe het georganiseerd en betaald wordt. Zorgopleidingen besteden daar heel weinig aandacht aan. Met mijn boek geef ik daarin meer inzicht. In dit blog licht ik daar een aantal zaken uit.
Onze huidige Zorgverzekeringswet (Zvw) dateert van 2006. Een decennialange strijd over ziekenfonds voor de lagere- en particuliere verzekering voor de hogere inkomens werd toen beslecht. Die 2 verzekeringswijzen waren zeer verschillend, zowel in zorgverlening als in premiebetaling. De regering schoof daarom de 2 verzekeringen in elkaar en verplichtte iedere Nederlander een basisverzekering te nemen. En in tegenstelling tot andere geprivatiseerde sectoren, koos de regering in het geval van de zorg expliciet voor gereguleerde marktwerking. Dat was belangrijk om goede toegang tot zorg voor de mensen te waarborgen en daartoe voor verzekeraars prikkels in te bouwen.
Regulering en marktwerking uit balans
De balans tussen marktwerking en regulering ging al snel verloren tijdens de kabinetten Rutte. Marktwerking kreeg de overhand, dat bracht problemen met zich mee, vooral lokaal bij de eerstelijnszorg. Er gaan geluiden op om ‘de marktwerking af te schaffen’, wat daar ook mee bedoeld wordt. Maar dat is volgens mij niet de oplossing. Er is altijd vraag naar zorg en altijd zorgaanbod, dus altijd marktwerking. Ik pleit nu voor meer regels in plaats van minder, de balans is niet goed. De belangrijkste zaken zijn geregeld: een verzekeraar mag niemand weigeren en moet met het basispakket gelijke zorg aan iedereen bieden tegen dezelfde premie. Dat is goed, want zo dragen we de last van de zorg samen. Ik vind dat in de wet regels opgenomen moeten worden die de samenwerking tussen de zorgverzekeraars en de zorgverleners bevorderen. Als we aan andere knoppen draaien is het Nederlandse systeem zeer toekomstbestendig.
Zorgcentra in de wijk
In het huidige systeem van marktwerking laten we toe dat iedere huisarts, fysiotherapeut, tandarts en apotheker zich vrij kan vestigen in een stad of dorp. Als een kleine ondernemer in de zorg behoudt hij zijn autonomie. Overal zijn er kleine winkeltjes. Dat is het toppunt van marktwerking en zeer inefficiënt. Op die manier bereiken we niet onze hogere doelen. Wanneer eerstelijns-zorgverleners van verschillende disciplines zich samen vestigen in zorgcentra in de wijk kunnen zij veel kosten besparen en beter samenwerken. Onderling, maar ook met het sociaal domein van de gemeente, de inspanningen die vallen onder de Wmo, de Participatiewet en Jeugdwet. Ook de ziekenhuizen kunnen dan kleiner worden. Tijdens de coronapandemie is wel gebleken dat heel veel zaken die in het ziekenhuis gebeuren op afstand kunnen of via de eerstelijn. Controlebezoeken bijvoorbeeld, kun je ook bij de huisarts beleggen.
Afstemming gemeenten en zorgverzekeraars in de wet vastleggen
Bij de kleine stelselwijziging 2015 kwam een deel van de zorg onder verantwoordelijkheid van de gemeenten. Een voorbeeld is de ouderenzorg. Voor een groot deel valt die zorg in de Zvw. Maar de gemeente organiseert de huishoudelijke zorg, de wijkverpleging, het vervoer en de dagbesteding vanuit de Wmo. Als dat alles niet goed op elkaar aansluit, maak je de doelstelling dat ouderen langer thuis blijven wonen, niet waar. Hetzelfde geldt voor de ggz-cliënten, die steeds minder vaak intramuraal behandeld worden.
Ik zeg dan ook: leg in de wet vast dat zorgverzekeraars en gemeenten met elkaar de zorg en ondersteuning afstemmen. Ook op het gebied van preventie prikkel je de partijen dan om zaken aan elkaar te knopen en meer rendement te behalen.
 |
"Vektis is de zorgschatkamer. Er zijn nog veel onbenutte mogelijkheden om die groter en toegankelijker te maken". |
Regie voor zorgverzekeraar en gemeente
In het kabinet wordt gesproken over die aansluiting tussen de Zvw en het sociaal domein. De politiek is zich bewust dat er meer lokale en regionale samenwerking nodig is om doelen te bereiken. Het lijkt erop dat zij vooral willen inzetten op de ontwikkeling van regioplannen, waarbij alle partijen in de zorg in de regio - aanbieders, gemeenten, verzekeraars - met elkaar om de tafel gaan. Ik geloof daar niet in. Er zitten te veel belangen aan tafel en de partijen komen dan niet tot actie. Mijn advies is: Zet de grootste verzekeraar en de gemeenten in de lead. Geef ze samen de regie en het zorgaanbod mag daarop intekenen.
Ik noem als voorbeeld de ontwikkeling van een nieuwe woonwijk op een bedrijventerrein in Utrecht. Overal was over nagedacht: openbaar vervoer, winkels, parkeren. Maar voor zorg was niks geregeld. Als je zo’n grote wijk gaat bouwen, denk dan als gemeente na: wordt het een wijk met gezinnen of komen er veel ouderen te wonen. Daar kun je je woningen op aanpassen. Zorg ervoor dat zorgverleners bij elkaar zitten in een wijk. Denk na hoeveel vierkante meters daarvoor nodig zijn. Doe je dat niet dan vestigen allerlei zorgverleners zich los, of er nou behoefte aan is in de wijk of niet.
Betere uitvoeringsstructuur gemeenten
Onderbelicht en onderschat wordt wel eens hoe goed de uitvoeringsstructuur in de Zvw in elkaar zit. Met zijn systeem van prestatiecodes, AGB-codes voor zorgverleners, elektronisch declareren. Dat is voor een belangrijk deel op het conto van Vektis te schrijven, die dit beheert.
Daarnaast zijn data over het zorggebruik in gemeenten en wijken onmisbaar. Aan de zorgverzekeraarskant zijn die data door Vektis pijlsnel ontwikkeld. Echter, aan de gemeentekant registreert ieder nog op een eigen manier, met verschillende coderingen. De gemeenten hebben geen data op individueel niveau. Om met elkaar dezelfde taal te spreken, is het nodig dat gemeenten zo’n zelfde framework hebben. Op het moment dat dat beter is georganiseerd, kan je de bronnen met elkaar koppelen en tot op individueel of straatniveau bekijken welke zorg er wordt geleverd, daar conclusies uit trekken en goed beleid op maken. Dan heeft de Gemeentezorgspiegel die Vektis nu verder ontwikkelt, snel veel meer meerwaarde.
Zorgschatkamer
Het vastleggen van kwaliteitsindicatoren is veel gedoe en geeft wrevel bij zorgaanbieders. Bovendien geven die niet zo graag inzicht in alles wat zij doen. Het is lange tijd vruchteloos geprobeerd. Zorgverzekeraars kwamen tot de ontdekking dat ze in de declaratiedata van Vektis in detail kunnen zien en vergelijken hoe een huisarts of een ziekenhuis gewerkt heeft (spiegelinformatie). Declaratiedata zijn onbetwistbaar. Er is een behandeling gedaan, het is gecheckt en er is betaald. Daar is geen misverstand over. Waarom voert een bepaald ziekenhuis zoveel blindedarmoperaties uit? Waar zit dat nou in en wat kunnen we eraan doen? Dat geeft aanknopingspunten voor een inkoopgesprek en voor beleid om kwaliteit te verbeteren. Zorgaanbieders zelf willen die spiegelinformatie ook hebben om te zien hoe ze het doen in vergelijking met anderen. En ze kunnen ook meer gebruikmaken van de mogelijkheid om bij Vektis een onderzoeksopdracht uit te zetten. Ik noem Vektis de zorgschatkamer. Er zijn nog veel onbenutte mogelijkheden om die groter en toegankelijker te maken.
Heb begrip voor elkaars rol
Als ik een oproep zou mogen doen richting zorgverzekeraars en aanbieders, dan zou dat zijn: probeer elkaars taken te begrijpen. Een zorgverzekeraar moet nou eenmaal vraag en aanbod bij elkaar brengen en er is een instantie nodig om die afspraken vast te leggen. Of dat nou de gemeente is of de zorgverzekeraar: zie die niet als een boeman, maar begrijp het belang van die rol. En tegen verzekeraars zou ik willen zeggen: investeer in een betere relatie met de zorgaanbieder. Neem echt de tijd om inkoopgesprekken op niveau te voeren. Breid dat uit.
Meer in het algemeen is mijn conclusie: Je kunt niet eindeloos blijven polderen. Als je iedereen overal bij betrekt, ontstaat er stroop en traagheid. Dan verandert er niks. Iemand moet de regie nemen. Leg meer regie en sturing vast in de wet. Eerstelijnszorg: Werk meer samen met het sociaal domein. Zorgverzekeraars: doe het voor je verzekerden en gemeenten: doe het voor je burgers.
En tenslotte, realiseer je dat de Zvw een zeer groot basispakket heeft en - zoals ex-VVD-minister Schippers met enige tegenzin moest vaststellen - een nog nooit zo solidair tussen hoge en lage inkomens gefinancierd stelsel heeft gehad. Mensen die stelselwijziging bepleiten moeten zich daarover wel eerst achter de oren krabben.”
Dit jaar bestaat de Zorgverzekeringswet 15 jaar. Deze gastblog is onderdeel van een reeks van berichten en publicaties over wat 15 jaar Zorgverzekeringswet voor de zorg in Nederland betekend heeft.
